ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ

Τι είναι ο σακχαρώδης διαβήτης;
Ο οργανισμός για να χρησιμοποιήσει τη γλυκόζη , παράγει μία ορμόνη από το πάγκρεας που λέγεται ινσουλίνη. Η ινσουλίνη είναι μία ορμόνη πολλαπλών δράσεων , που δρώντας σε ειδικούς κυτταρικούς υποδοχείς των ιστών βοηθάει στην είσοδο της γλυκόζης εντός των κυττάρων προκειμένου να χρησιμοποιηθεί. Όταν για διάφορους λόγους αυτό δεν είναι εφικτό (είτε γιατί δεν επαρκεί η παραγόμενη ινσουλίνη, είτε γιατί οι υποδοχείς της ινσουλίνης δεν ανταποκρίνονται καλά) τότε αυξάνονται τα επίπεδα γλυκόζης (σακχάρου) στο αίμα (αφού δεν μπορεί να εισέλθει μέσα στα κύτταρα) και έχουμε τη νοσολογική κατάσταση που ονομάζεται σακχαρώδης διαβήτης.

Ποιοι κύριοι τύποι σακχαρώδους διαβήτη υπάρχουν;
Ο διαβήτης τύπου Ι (ινσουλινοεξαρτώμενος) (5% του συνόλου των διαβητικών) που οφείλεται σε ανεπάρκεια του παγκρέατος να παράγει ικανοποιητική ποσότητα ινσουλίνης (συνήθως αυτοάνοσης αιτιολογία). Εμφανίζεται συνήθως σε νέα άτομα, συνήθως αδύνατα ή φυσιολογικού βάρους, και η κυρίαρχη συμπτωματολογία (μέχρι να διαγνωστεί και να αντιμετωπιστεί ) είναι απώλεια βάρους, πολυουρία και πολυδιψία.
Ο διαβήτης τύπου ΙΙ (90% των διαβητικών) οφείλεται αντίσταση στη δράση της ινσουλίνης που μπορεί να οδηγήσει σε εξάντληση των αποθεμάτων ινσουλίνης στο πάγκρεας και διαγιγνώσκεται συνήθως σε μεγαλύτερες ηλικίες (>30 ετών) και σχετίζεται περισσότερο με τους διατροφικούς παράγοντες, την παχυσαρκία και γενικότερα τον τρόπο ζωής (καθιστικός τρόπος ζωής, έλλειψη άσκησης, υπερθερμιδική δίαιτα κ.α.) αλλά και σε κληρονομικούς παράγοντες. Επομένως εμφανίζεται συνήθως σε άτομα υπέρβαρα ή παχύσαρκα (χωρίς όμως να είναι και πάντα απαραίτητο) ενώ δεν είναι λίγες οι φορές που συνυπάρχει και οικογενειακό ιστορικό διαβήτη.
Ο διαβήτης κύησης πρόκειται για μια μορφή ξεχωριστή που εμφανίζεται μερικές φορές κατά τη διάρκεια της κύησης και αφορά το 3%-5% των εγκύων. Στην έγκυο υπάρχει μία φυσιολογική αντίσταση στην ινσουλίνη προκειμένου το έμβρυο να λαμβάνει ικανοποιητική ποσότητα γλυκόζης. Παράλληλα ο πλακούντας παράγει μια σειρά από ορμόνες με αντίθετη από την ινσουλίνη δράση. Μερικές έγκυες γυναίκες αδυνατούν να αντιρροπήσουν αυτή τη φυσιολογική κατάσταση και εμφανίζουν διαβήτη . Φυσικά σημαντικό ρόλο παίζει και η αύξηση βάρους των εγκύων που επιδεινώνει την κατάσταση . Στη συντριπτική πλειοψηφία είναι νόσος αναστρέψιμη μετά το πέρας της κύησης(εκτός από περιπτώσεις που προυπήρχε αδιάγνωστος διαβήτης προ της κύησης). Η έγκυος με διαβήτη κυήσεως έχουν αυξημένη πιθανότητα να εμφανίσουν διαβήτη και σε επόμενες κυήσεις (50% πιθανότητα) καθώς και να εμφανίσουν μελλοντικά διαβήτη τύπου ΙΙ , ειδικά αν αυξηθεί πολύ το σωματικό τους βάρος.

Πώς γίνεται η διάγνωση του σακχαρώδους διαβήτη;
- Σάκχαρο νηστείας >126mg/dl
- Οποιαδήποτε τυχαία μέτρηση >200mg/dl, ειδικά αν υπάρχουν συμπτώματα
- Γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαρίνη >6,5%
- Σε καμπύλη ανοχής γλυκόζης , σάκχαρο >200mg/dl , 2 ώρες μετά τη λήψη 75gr γλυκόζης (αφού προηγηθεί νηστεία 8-14 ωρών)

Τί είναι ο προδιαβήτης;
Ο σακχαρώδης διαβήτης είναι μία προοδευτική κατάσταση. Συνήθως πριν την εμφάνιση των παθολογικών τιμών που προαναφέρθησαν υπάρχει μία κατάσταση προδιαβητική , ποικίλης χρονικής διάρκειας που χαρακτηρίζεται είτε από διαταραχή γλυκόζης νηστείας (IFG) ή/και από διαταραχή ανοχής γλυκόζης (IGT) . Διαταραχή γλυκόζης νηστείας έχουμε εφόσον η τιμή σακχάρου νηστείας είναι 100-125mg/dl ενώ εάν στην δοκιμασία καμπύλης γλυκόζης 2 ώρες μετά την χορήγηση 75gr γλυκόζης το σάκχαρο είναι 140-199mg/dl τότε ο ασθενής έχει διαταραχή ανοχής στη γλυκόζη. Και οι δύο αυτές καταστάσεις θεωρούνται προδιαβητικές και πρέπει να ληφθούν μέτρα (αρχικά αλλαγές στον τρόπο ζωής και στη διατροφή) προκειμένου είτε να ανασταλεί είτε να καθυστερήσει η εμφάνιση του διαβήτη. Το ίδιο ισχύει για τιμές γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης μεταξύ 5,7-6,4% (πάλι θεωρείται μία μορφή προδιαβητικής κατάστασης).

Ποια τα συμπτώματα του διαβήτη;
Ο σακχαρώδης διαβήτης μπορεί να διαδράμει επί χρόνια χωρίς συμπτώματα (ειδικά για τιμές σαχκάρου από 180-200mg/dl) ή με ήπια συμπτώματα πολύ αργής εξέλιξης που δεν προκαλούν την ανησυχία του ασθενούς προκειμένου να προβεί σε κάποιο έλεγχο. Εντούτοις παρά την απουσία συμπτωματολογίας ο διαβήτης δρά με ύπουλο και φθοροποιό τρόπο στα αγγεία προκαλώντας αγγειακές επιπλοκές (βλέπε παρακάτω). Τα κυριότερα συμπτώματα είναι πολυουρία, πολυδιψία, απώλεια βάρους και πολυφαγία. Στο διαβήτη τύπου Ι τα συμπτώματα είναι πιο θορυβώδη και κλιμακώνονται πολύ γρηγορότερα ενώ κάποιες φορές η πρώτη εκδήλωση της νόσου μπορεί να είναι η διαβητική κετοοξέωση ή ακόμα και το διαβητικό κώμα (πχ σε έδαφος κάποιας λοίμωξης).

Ποιες είναι οι κυριότερες επιπλοκές για έναν διαβητικό;
Μικροαγγειακές επιπλοκές. Ο αρρύθμιστος διαβήτης μπορεί να προκαλέσει μία σειρά από επιπλοκές στα αγγεία και τη λειτουργία των ματιών (διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια), των νεύρων (περιφερική νευροπάθεια) και των νεφρών (διαβητική νεφροπάθεια που μπορεί να είναι από μία ήπια λευκωματουρία έως και νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου). Όσο καλύτερη ρύθμιση του σακχάρου γίνεται τόσο μειώνεται ο κίνδυνος εμφάνισης αλλά και η σοβαρότητα των μικροαγγειακών εππλοκών.
Μακροαγγειακές επιπλοκές. Αφορά την ιδιαίτερα συχνή προσβολή των αγγείων της καρδιάς (στεφανιαία νόσος, έμφραγμα μυοκαρδίου, ισχαιμική καρδιακή ανεπάρκεια) και των περιφερικών αγγείων (περιφερική αγγειοπάθεια, ) αλλά και των εγκεφαλικών αγγείων και των καρωτίδων (αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια). Όσο δε περισσότεροι παράγοντες κινδύνου συνυπάρχουν (κάπνισμα, υπέρταση, θετικό οικογενειακό ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου, υπερλιπιδαιμία) ο κίνδυνος για μακροαγγειακές επιπλοκές πολλαπλασιάζεται.
Ευπάθεια σε λοιμώξεις. Οι διαβητικοί ασθενείς βρίσκονται σε μεγαλύτερο κίνδυνο για λοιμώξεις (πχ ουροποιητικού, αναπνευστικού κ.α.) ενώ και οι λοιμώξεις μπορούν να απορρυθμίσουν το σάκχαρό τους.
Διαβητική κετοοξέωση/κώμα. Πρόκειται για δυσμενή εξέλιξη του εντελώς αρρύθμιστου ή παραμελημένου διαβήτη, μερικές φορές με την συνεπικουρία και άλλων καταστάσεων όπως λοιμώξεις, αφυδάτωση κ.α. Είναι επικίνδυνες καταστάσεις για τη ζωή του ανθρώπου που χρήζουν άμεσης νοσοκομειακής περίθαλψης.

Ποια η σημασία της καρδιολογικής παρακολούθησης των ασθενών με διαβήτη;
Η τακτική καρδιολογική εξέταση και παρακολούθηση των διαβητικών ασθενών είναι θεμελιώδους σημασίας. Ο διαβήτης μέσω διαφόρων μηχανισμών (υπεργλυκαιμία, υπερινσουλιναιμία, ινσουλινοαντίσταση κ.α.) προσβάλλει και φθείρει το καρδιαγγειακό σύστημα ενώ υπολογίζεται ότι το 75% των θανάτων σε ασθενείς με διαβήτη τύπου ΙΙ οφείλεται σε καρδιαγγειακές επιπλοκές. Παράλληλα μεγάλος αριθμός διαβητικών ασθενών έχει και άλλους παράγοντες κινδύνου (υπέρταση, υπερλιπιδαιμία, παχυσαρκία κ.α.) που όλοι μαζί έχουν πολλαπλασιαστική επιβλαβή δράση στα αγγεία.
Έτσι λοιπόν ο διαβήτης αποτελεί κυρίαρχο παράγοντα κινδύνου για στεφανιαία νόσο. Είναι τόσο μεγάλη η επίπτωση στεφανιαίας νόσου στους διαβητικούς που συχνά ο διαβήτης αναφέρεται στη βιβλιογραφία και ως «ισοδύναμο στεφανιαίας νόσου» που σημαίνει ότι έναν διαβητικό ασθενή κατά κάποιο τόπο προκαταβολικά τον θεωρούμε δυνητικά στεφανιαίο. Οι ασθενείς με διαβήτη έχουν πιο αυξημένο κίνδυνο για έμφραγμα μυοκαρδίου ενώ και τα εμφράγματα στους διαβητικούς έχουν μεγαλύτερη θνητότητα σε σχέση με τους μη διαβητικούς. Επίσης και η επίπτωση της καρδιακής ανεπάρκειας είναι πολύ μεγαλύτερη (συνήθως λόγω εκτενούς στεφανιαίας νόσου ή εμφράγματος αλλά και λόγω της λεγόμενης διαβητικής μυοκαρδιοπάθειας). Ο διαβητικός ασθενής επιπλέον έχει υψηλότερα ποσοστά αιφνιδίου καρδιακού θανάτου (όπως δείχνουν πολλές επιδημιολογικές μελέτες) όπως και μεγαλύτερα ποσοστά αρρυθμιών (πχ κολπικής μαρμαρυγής). Πρέπει να τονισθεί ότι ο διαβήτης λόγω και της νευροπάθειας που προκαλεί, μειώνει σε αρκετές περιπτώσεις την αίσθηση του πόνου με αποτέλεσμα συχνά η στηθάγχη ή ακόμα και το έμφραγμα του μυοκαρδίου να μην γίνονται αντιληπτά (σιωπηλή στηθάγχη/σιωπηλό έμφραγμα) κάτι φυσικά εξαιρετικά επικίνδυνο αφού δεν τον αναγκάζει να αναζητήσει ιατρική βοήθεια και να μεγαλώνει έτσι ο κίνδυνος άμεσων ή μακροπρόθεσμων δυνητικών επιπλοκών. Τέλος η παρουσία καρδιακών προβλημάτων έχει μεγάλη σημασία να είναι εις γνώσιν και του θεράποντος διαβητολόγου διότι θα καθορίσουν και την χορηγούμενη αντιδιαβητική αγωγή (πχ επί καρδιακής ανεπάρκειας αντεδείκνυνται κάποια αντιδιαβητικά φάρμακα).
Για όλους αυτούς τους λόγους λοιπόν σε κάθε διαβητικό ασθενή είναι απαραίτητος ένας πλήρης καρδιολογικός έλεγχος αλλά και τακτική καρδιολογική παρακολούθηση. Το αναλυτικό καρδιολογικό ιστορικό (ατομικό και οικογενειακό), η πλήρης καρδιολογική κλινική εξέταση , το ηλεκτροκαρδιογράφημα, το triplex καρδιάς , η δοκιμασία κοπώσεως και σε κάποιες περιπτώσεις και το holter ρυθμού ή πίεσης δίδουν μία εξαιρετική συνολική εικόνα της καρδιαγγειακής υγείας αλλά και της πρόγνωσης του ασθενούς και εντοπίζουν εκείνους τους ασθενείς που χρήζουν περαιτέρω καρδιολογικής διερεύνησης και αντιμετώπισης (φαρμακευτικής ή επεμβατικής). Παράλληλα ο θεράπων καρδιολόγος θα αντιμετωπίσει και τους υπόλοιπους παράγοντες κινδύνου (π.χ. υπέρταση, υπερλιπιδαιμία κ.α.) που δρουν συνεργικά με τον διαβήτη για την πρόκληση καρδιαγγειακών νοσημάτων.

Πώς αντιμετωπίζεται θεραπευτικά ένας διαβητικός;
Πρώτα από όλα ο διαβητικός ασθενής θα πρέπει να έχει τακτική παρακολούθηση από έναν θεράποντα ιατρό εξειδικευμένο στο διαβήτη (π.χ. ενδοκρινολόγο) . Ο θεράπων διαβητολόγος θα καθορίσει την αντιδιαβητική αγωγή (δισκία ή ινσουλίνη), θα καθορίσει τους στόχους της θεραπείας, αλλά θα δώσει και μία σειρά από οδηγίες που έχουν να κάνουν με τον τρόπο ζωής του ασθενούς (το είδος της διατροφής και διαιτητικά πρωτόκολλα, τις λαμβανόμενες θερμίδες, κ.α.).
Γενικά πάντως ο διαβητικός ασθενής πρέπει συνολικά να αλλάξει τρόπο ζωής. Βασική προτεραιότητα είναι να χάσει βάρος (ένα είναι υπέρβαρος ή παχύσαρκος) να μειώσει την κατανάλωση λιπαρών και υδατανθράκων, να αυξήσει την κατανάλωση λαχανικών και να μπει σε μία διαδικασία άσκησης (πχ καθημερινό περπάτημα για 30-60 λεπτά) που έχει θεμελιώδη ρόλο όχι μόνο για την καρδιαγγειακή υγεία αλλά και για τη ρύθμιση του ίδιου του διαβήτη. Παράλληλα χρειάζεται εντατική αντιμετώπιση και των υπολοίπων παραγόντων κινδύνου προκειμένου να μειωθεί δραστικά η πιθανότητα καρδιακών και αγγειακών επιπλοκών (πχ διακοπή καπνίσματος, αντιμετώπιση της υπερλιπιδαιμίας, της υπέρτασης κ.α.)
Από εκεί και πέρα η φαρμακευτική αγωγή στο πλείστον των περιπτώσεων είναι απαραίτητη και ο στόχος που θέλουμε να επιτύχουμε , σύμφωνα με τις τελευταίες ευρωπαϊκές και αμερικανικές οδηγίες είναι να μειώσουμε την γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη σε επίπεδα χαμηλότερα του 7% (που αντιστοιχεί σε μέσα επίπεδα σακχάρου τα 150mg/dl). Η υπόλοιπη αγωγή πέραν των αντιδιαβητικών φαρμακών εξαρτάται από την παρουσία λευκωματουρίας ή ακόμα και νεφρικής νόσου (πχ ΑΜΕΑ) , παρουσία υπέρτασης (εντατική αντιυπερτασική αγωγή με στόχο ΑΠ <140/90) ,υπερλιπιδαιμίας (στατίνες) ,ήδη εγκατεστημένων καρδιαγγειακών βλαβών όπως νόσο καρωτίδων, περιφερική αγγειοπάθεια ή στεφανιαία νόσος (πχ αντιαιμοπεταλιακή αγωγή και στατίνες), καρδιακής ανεπάρκειας και άλλων επιπλοκών ή συνοσηροτήτων.
Γίνεται λοιπόν κατανοητό ότι η αλλαγή του τρόπου ζωής, η πιστή τήρηση της χορηγούμενης αγωγής, η τακτική διαβητολογική και καρδιολογική παρακολούθηση και ο ικανοποιητικός έλεγχος του σακχάρου αλλά και των υπολοίπων παραγόντων κινδύνου εξασφαλίζουν στον διαβητικό ασθενή μία καλή ποιότητα ζωής με πολύ καλύτερη μεσοπρόθεσμη και μακροπρόθεσμη πρόγνωση καρδιαγγειακής υγείας , μικρότερο κίνδυνο επιπλοκών και περισσότερα και καλύτερα χρόνια ζωής.